Εναυσματικά Σημεία Πόνου (trigger points)

[evans]

Τι είναι τα trigger points
Βασικός οδηγός το Ινστιτούτο Μελέτης Ουρολογικών Παθήσεων (ΙΜΟΠ).
http://www.imop.gr/ourologika-ekpaideytika-video/fysiotherapeia-pyelikoy-edafous
Το link έχει δώσει και παλιότερα ο aman εδώ http://www.chronic-prostatitis.com/index.php?topic=689.0
Για την κατανόηση της δομής και λειτουργίας του πυελικού εδάφους καλό είναι η παρακολούθηση των δύο πρώτων βίντεο με τίτλους 'Μυολογία και περιτονίες του πυελικού εδάφους' και 'Περιπροστατική περιτονία, εμβρυολογική ανάπτυξη  του προστάτη και του έξω ουρηθρικού σφιγκτήρα' από τον ουρολόγο Κ. Γυφτόπουλο. Πολύ ενδιαφέροντα σημεία μου φάνηκαν τα παρακάτω:
1. Η ανατομία του πυελικού εδάφους είναι ιδιαίτερα πολύπλοκη και ακόμα δεν είναι εντελώς κατανοητή.
2. Δεν έχουμε ακόμα ξεκάθαρη εικόνα για τις μυικές περιτονίες της πυέλου. (Πολύ γενικά, η περιτονία (fascia) είναι ένα είδος συνδετικού ιστού που περικλείει τους μυς παρέχοντας υποστήριξη στη μυική λειτουργία, μειώνοντας τις τριβές, και παρέχοντας ένα είδος 'καλύματος' σε νεύρα και αγγεία).
3. Η ενδοπυελική περιτονία σχηματίζεται σαν 'μοκέτα', δηλ. κομμάτια που ενώνονται μεταξύ τους. Έχουμε δηλ. μία περιτονία, κοινή, η οποία 'ντύνει' εσωτερικά την κοιλιακή κοιλότητα, και ανάλογα παίρνει το όνομα της από τον μυ που 'ντύνει'.
4. Η μυοπεριτονία του άνω ανελκτήρα (βασικός μυς του πυελικού εδάφους) συνδέεται με τον προστάτη.
5. Ο προστάτης ενσωματώνει μυϊκές ίνες που συνδέονται με την ουρήθρα και την κύστη.

Μια παρουσίαση με πιο απλούς όρους κάνει η φυσιοθεραπεύτρια Π. Ζιρίνογλου στο βίντεο με τίτλο: 'Σύνδρομα χρόνιου πυελικού άλγους: Ορισμός, αίτια, εναυσματικά σημεία πόνου και φυσικοθεραπευτική αξιολόγηση'
Εκεί ακούμε ότι:
1. Το πυελικό άλγος μπορεί να οφείλεται σε διάφορες παθήσεις αλλά και μυοσκελετικά αίτια. Τα μυοσκελετικά αίτια μπορεί να είναι δυσλειτουργίες ή χρόνια προβλήματα όπως ασυμμετρίες και κακή στάση του σώματος.
2. Η δυσλειτουργία των πυελικών μυών δημιουργεί εναυσματικά σημεία πόνου (trigger points)
3. Πρώτοι αναφέρθηκαν σε αυτά οι γιατροί Travel και Simons το 1999
4. Είναι υπερευαίσθητα σημεία πάνω σε σφιχτές μυϊκές ίνες, αισθητά κατά την ψηλάφηση, που όταν πιέζονται προκαλούν πόνο τοπικά ή σε άλλη περιοχή.

Στα εναυσματικά σημεία πόνου αναφέρεται και η Ευρωπαϊκή Εταιρία της Ουρολογίας, ο επίσημος φορέας των Ευρωπαίων Ουρολόγων και αποκλειστικός υπεύθυνος για την έκδοση κατευθυντήριων οδηγιών, που υποτίθεται ότι θα έπρεπε να εφαρμόζουν και οι Έλληνες ουρολόγοι.
Στις κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Εταιρείας της Ουρολογίας για το χρόνιο πυελικό άλγος
http://uroweb.org/wp-content/uploads/Chronic-Pelvic-Pain-pocket-2011-edn..pdf
διαβάζουμε ότι:
1. Μύες όπως οι πυελικοί μπορεί να γίνουν υπεραλγητικοί με πολλά σημεία πυροδότησης
2. Το πυελικό έδαφος έχει 3 λειτουργίες: Στήριξη, σύσπαση και χάλαση. Η υπερδραστηριότητα των μυών του πυελικού εδάφους, μπορεί να προκαλέσει χρόνιο πυελικό πόνο.
3. Η επαναλαμβανόμενη ή χρόνια καταπόνηση ενός μυός μπορεί να ενεργοποιήσει σημεία πυροδότησης στον μυ. Τα σημεία πυροδότησης είναι υπερευαίσθητα σημεία που σχετίζονται με ψηλαφητά οζίδια στους τένοντες των μυών. Ο πόνος που ξεκινά από τέτοια σημεία αναπαράγεται με συγκεκριμένες κινήσεις και στάσεις του σώματος. Ο πόνος επίσης αναπαράγεται με την πίεση στο σημείο πυροδότησης (όπως π.χ. στον πόνο που σχετίζεται με τη σεξουαλική επαφή)  καθώς και με τις επαναλαμβανόμενες ή μη συσπάσεις του μυός (π.χ. πόνος κατά την ούρηση ή την αφόδευση). Σε ασθενείς με χρόνιο πυελικό πόνο τέτοια σημεία βρίσκονται συχνά σε μυς που σχετίζονται με την πύελο όπως οι κοιλιακοί, οι γλουτιαίοι και άλλοι.

Ένα πολύ ενδιαφέρον θέμα με τη συνεργασία του φυσίατρου Λ. Παπούλια έχει και το περιοδικό vita. http://www.vita.gr/ygeia/article/7459/trigger-points-mia-texnikh-poy-afoplizei-ton-pono/
Εκεί διαβάζουμε ότι τα trigger points διακρίνονται σε τρεις κατηγορίες:
● Τα ενεργά (βασικά), των οποίων η παρουσία προκαλεί πόνο, περιορισμό της κίνησης, πόνο κατά την πίεση ή μετά τη διάταση (τέντωμα) του μυός.
● Τα δορυφορικά, που μπορεί να δημιουργηθούν γύρω από ένα ενεργό trigger point και δεν είναι τόσο επώδυνα. Συνήθως, απενεργοποιούνται όταν έχει ήδη απενεργοποιηθεί το βασικό σημείο πυροδότησης πόνου.
● Tα λανθάνοντα, στα οποία ενδέχεται να εξελιχθούν ορισμένα ενεργά trigger points, με αποτέλεσμα να παραμένουν ο περιορισμός της κίνησης των αρθρώσεων και ο μυϊκός σπασμός, ενώ ορισμένες φορές προκαλούν και πόνο. Πότε μπορεί να συμβεί αυτό; Όταν ένα μυοσκελετικό πρόβλημα (π.χ. δυσκαμψία αυχένα) αντιμετωπιστεί με φάρμακα, κλασική φυσικοθεραπεία και ξεκούραση, ο ασθενής παρουσιάσει βελτίωση και μετά από λίγο εμφανίσει ξανά συμπτώματα, επειδή κατά τη θεραπεία που έκανε δεν εντοπίστηκαν και δεν απενεργοποιήθηκαν τα trigger points που ενδεχομένως υπήρχαν.

Ποια εξέταση πρέπει να γίνεται
Στις κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Εταιρείας της Ουρολογίας για το χρόνιο πυελικό άλγος γράφει ότι:
1. Η ψηλάφηση πραγματοποιείται για να εκτιμηθεί η σύσπαση και η χάλαση του πυελικού εδάφους. Βάση των αποτελεσμάτων, η λειτουργία των μυών του πυελικού εδάφους κατατάσσεται σε φυσιολογική, υπερδραστήρια και υποδραστήρια ή μη λειτουργική.
2. Τα σημεία πυροδότησης είναι υπερευαίσθητα σημεία που σχετίζονται με ψηλαφητά οζίδια στους τένοντες των μυών. Στην κλινική εξέταση, τα σημεία πυροδότησης είναι ψηλαφητά και με την πίεσή τους αναπαράγεται ο πόνος.
3. Σε ασθενείς με χρόνιο πυελικό πόνο τέτοια σημεία βρίσκονται συχνά σε μυς που σχετίζονται με την πύελο όπως οι κοιλιακοί, οι γλουτιαίοι και άλλοι.

Στο vita διαβάζω ότι, 'το πρώτο που θα κάνει ο ειδικός που θα επισκεφτείτε είναι να σας πάρει ένα λεπτομερές ιστορικό και κατόπιν να αξιολογήσει το πρόβλημα και τις αιτίες του με βάση τις διαγνωστικές εξετάσεις που θα του πάτε και τα συμπεράσματα στα οποία θα καταλήξει, αφού πρώτα σας υποβάλει σε ιατρικό έλεγχο, που μεταξύ άλλων περιλαμβάνει: α) ψηλάφηση στο σημείο που πονάτε, β) έλεγχο των αντανακλα¬στικών και της αισθητικότητας των άκρων, γ) εξέταση του εύρους της κίνησης των μυών που πονούν, καθώς και τον όποιο περιορισμό της μυϊκής δύναμης που ίσως υπάρχει, δ) πίεση στα σημεία πυροδότησης πόνου, προκειμένου να αναπαραχθεί ο πόνος, ε) πρόκληση αντανακλαστικής σύσπασης στο συγκεκριμένο σημείο με τη χρήση «στεγνής βελόνας». Ανάλογα με την αξιολόγηση που θα κάνει ο ειδικός, θα καταλήξει στο αίτιο που προκαλεί τον πόνο, αν δηλαδή οφείλεται σε πρόβλημα των οστών, των νεύρων ή των μυών ή αν πρόκειται για συνύπαρξη δύο ή και τριών προβλημάτων, οπότε θα καθορίσει και την ανάλογη θεραπεία.'

Η Π. Ζιρίνογλου στo βίντεο με τίτλο 'Σύνδρομα χρόνιου πυελικού άλγους: αντιμετώπιση, trigger points, πρωτόκολλο θεραπείας' περιγράφει με ποιο τρόπο πρέπει να λαμβάνεται ιστορικό, να γίνεται μυοσκελετική αξιολόγηση και αξιολόγηση του νευρικού ιστού.

Θεραπεία των σημείων πυροδότησης – Θεραπεία του πυελικού άλγους
Η φυσιοθεραπευτική προσέγγιση στη θεραπεία των εναυσματικών σημείων πόνου παρουσιάζεται στα βίντεο του ΙΜΟΠ
'Σύνδρομα χρόνιου πυελικού άλγους: αντιμετώπιση, trigger points, πρωτόκολλο θεραπείας'
'Επίδειξη ασκήσεων - φυσικοθεραπευτική παρέμβαση' και
'Επίδειξη ασκήσεων για κατ' οίκων εξάσκηση του ασθενούς'
Εκεί αναφέρεται και το πρωτόκολλο θεραπείας Wise-Anderson, γίνεται επίδειξη εύρεσης και θεραπείας trigger points, καθώς και παρουσίαση ασκήσεων. Σημαντικό ότι πρέπει να γίνεται και διόρθωση κακής στάσης του σώματος.

Στο vita διαβάζω ότι 'Τα trigger points «απενεργοποιούνται» με δύο τρόπους:
● Με ισχαιμικές πιέσεις και διατάσεις. Ο ειδικός κάνει τρεις πιέσεις εναλλάξ με διατάσεις στο εκάστοτε trigger point. Χρησιμοποιεί τον αντίχειρά του ή ένα ειδικό όργανο και πιέζει σταθερά στο σημείο πυροδότησης του πόνου με κυκλική φορά από έξω προς το κέντρο για 45-60 δευτερόλεπτα και με ένταση ανάλογη με την αντοχή του ασθενούς. Οι πιέσεις αυτές αποκαλούνται ισχαιμικές, γιατί ελαττώνουν την κυκλοφορία του αίματος στο συγκεκριμένο σημείο και στη συνέχεια με την απομάκρυνση του δαχτύλου την επαναφέρουν απότομα. Μετά την ολοκλήρωση κάθε πίεσης, τοποθετείται πάγος στην περιοχή και ακολουθεί διάταση (τέντωμα) του μυός, ώστε να αποκτήσει τη χαμένη του ελαστικότητα.
● Με στεγνή βελόνα. Με την τεχνική της στεγνής βελόνας, οι θεραπευτές εισάγουν σε ένα trigger point μια αποστειρωμένη λεπτή και εύκαμπτη βελόνα μιας χρήσης, αντίστοιχη με αυτήν που χρησιμοποιείται στο βελονισμό, με σκοπό να χαλαρώσει ο μυς πιο γρήγορα. Έπειτα, ακολουθεί η διάταση του μυός. Ορισμένοι επιστήμονες θεωρούν ότι βοηθά και η ταυτόχρονη έγχυση φυσιολογικού ορού ή ξυλοκαΐνης. Την πρώτη ημέρα μετά την εφαρμογή της τεχνικής, ο ασθενής νιώθει βάρος και μούδιασμα στην περιοχή ή πιο έντονο πόνο από πριν. Ωστόσο, από τη δεύτερη ημέρα, ο πόνος αρχίζει να υποχωρεί, καθώς ο μυς χαλαρώνει σταδιακά και αποκτά ελαστικότητα και δύναμη. Ο θεραπευτής μπορεί επίσης να εφαρμόσει στην περιοχή θεραπευτικό υπέρηχο και λέιζερ χαμηλής τάσης, που ενισχύουν τη διαδικασία επούλωσης. Αποτελεσματική είναι και η τοποθέτηση ειδικών ταινιών KINESIO TAPES (ταινίες υποστήριξης κίνησης) στην περιοχή, οι οποίες τονώνουν την κυκλοφορία του αίματος και της λέμφου, με αποτέλεσμα να περιορίζεται η αίσθηση κακουχίας.

Εξειδικευμένη φυσιοθεραπεία συνιστά και η Ευρωπαϊκή Εταιρεία της Ουρολογίας, στις κατευθυντήριες οδηγίες γράφει ότι:
'Εξειδικευμένη φυσιοθεραπεία μπορεί βελτιώσει τη μυϊκή λειτουργία και το συντονισμό των μυών του πυελικού εδάφους'.

Στις νέες, αναθεωρημένες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Εταιρείας της Ουρολογίας, όπως έχουν αναρτηθεί το 2016 http://uroweb.org/guideline/chronic-pelvic-pain/#5  γράφει:
Pelvic floor muscle pain
Treating pelvic floor overactivity and myofascial trigger points should be considered in the management of CPP. Treatment should be done by specialised physiotherapists who are trained not only in the musculoskeletal aspects of pain, but also in the psychological mechanisms and the role of the CNS in chronic pain. For patients with CPP and dysfunction of the pelvic floor muscles, it is very helpful to learn how to relax the muscles when the pain starts. By doing this, the circle of pain-spasm-pain can be interrupted. In the case of shortened muscles, relaxation alone is not enough. Stretching of the muscle is mandatory to regain length and function.
Δηλαδή:
1. Η θεραπεία της υπερδραστηριότητας του πυελικού εδάφους και των εναυσματικών σημείων της μυϊκής περιτονίας, θα πρέπει να εξεταστεί στη διαχείριση του χρόνιου πυελικού άλγους.
2. Η θεραπεία θα πρέπει να γίνεται από εξειδικευμένους φυσιοθεραπευτές οι οποίοι είναι εκπαιδευμένοι όχι μόνο στις μυοσκελετικές όψεις του πόνου, αλλά επίσης και σε ψυχολογικούς μηχανισμούς και στο ρόλο του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος στο χρόνιο πόνο.
3. Για τους ασθενείς με χρόνιο πυελικό άλγος και δυσλειτουργία των μυών του πυελικού εδάφους, είναι πολύ χρήσιμο να μάθουν πώς να χαλαρώνουν τους μυς, όταν ξεκινά ο πόνος. Με τον τρόπο αυτό, ο κύκλος του πόνου-σπασμού-πόνου μπορεί να διακοπεί.
4. Στην περίπτωση των βραγχυμένων μυών, η χαλάρωση από μόνη της δεν είναι αρκετή. Οι διατάσεις των μυών είναι υποχρεωτικές, ώστε οι μυς να ανακτήσουν το μήκος και τη λειτουργία τους.

Διαβάζοντας τα παραπάνω, έχω την αίσθηση ότι η Ευρωπαϊκή Εταιρία της Ουρολογίας συγκλίνει περισσότερο σε μια θεραπεία που να περιλαμβάνει χαλάρωση, απενεργοποίηση των εναυσματικών σημείων πόνου με τις απαραίτητες διατάσεις, χωρίς να υποτιμάει τον ψυχολογικό παράγοντα καθώς και το ρόλο του κεντρικού νευρικού συστήματος στο χρόνιο πόνο.

Ένα πολύ ενδιαφέρον βίντεο που εξηγεί με animation τα trigger points: https://www.youtube.com/watch?v=sltGyJvbvWw