Μικρόβια - Χρόνια Προστατίτιδα - Χρόνιο Πυελικό Άλγος

[evans]

Ο Daniel Shoskes, είναι ένας από τους κορυφαίους ερευνητές και κλινικούς γιατρούς σε θέματα χρόνιας προστατίτιδας. Πολλές μελέτες, άρθρα, αλλά και συμμετοχή στο διαδίκτυο.
Στην προσωπική σελίδα του παρουσιάζει  την προσέγγιση του στην πάθηση μας, και το μηχανισμό δημιουργίας  χρόνιου πυελικού άλγους από μικροβιακή προσβολή σε τρία στάδια:

1. Prostatic Injury: The injury to the prostate is usually from an initial infection but could possibly be traumatic (vigorous mountain biking), mechanical (obstruction of ejaculatory ducts) or chemical (reflux of urine into prostatic ducts). The injury itself does not produce symptoms

1. Τραυματισμός Προστάτη: Ο τραυματισμός του προστάτη προέρχεται συνήθως από μια αρχική μόλυνση, αλλά μπορεί ενδεχομένως να είναι τραυματικός (πχ έντονο mountain bike), μηχανικός (απόφραξη των αγωγών εκσπερμάτισης) ή χημικός (παλινδρόμηση των ούρων στους προστατικούς αγωγούς). Ο τραυματισμός από μόνος του δεν παράγει συμπτώματα.

Δε νομίζω ότι χρειάζεται κάποιο σχόλιο εδώ. Ο τραυματισμός του προστάτη προέρχεται συνήθως από μια αρχική μόλυνση, δηλαδή από μικρόβια. Αξίζει να σημειώσουμε ότι αναφέρεται και η παλινδρόμηση των ούρων, αλλά και τυχών 'μηχανικά' προβλήματα.

2. Injury Response - Inflammation: In response to the injury and release of chemical messengers (chemokines and cytokines), an inflammatory infiltrate may develop. It's purpose is to remove the source of injury (eg bacteria) and assist in the healing process. This inflammatory response can produce pain and swelling. Because of the variable and interconnected innervation of the area, the pain may be felt in the area of the prostate (perineum), penis, lower back or scrotum.

2. Απάντηση στον Τραυματισμό – Φλεγμονή: Σε απάντηση προς τον τραυματισμό και την απελευθέρωση χημικών διαβιβαστών (χημειοκίνες και κυτοκίνες), μια φλεγμονώδης διήθηση μπορεί να αναπτυχθεί. Σκοπός της είναι να αφαιρέσει την πηγή του τραυματισμού (πχ βακτήρια) και να βοηθήσει στη διαδικασία επούλωσης. Αυτή η φλεγμονώδης αντίδραση μπορεί να παράγει πόνο και πρήξιμο. Λόγω των μεταβλητών και διασυνδεδεμένων νεύρων της περιοχής, ο πόνος μπορεί να γίνει αισθητός στην περιοχή του προστάτη (περινέο), το πέος, την κατώτερη πλάτη ή το οσχέο.

Είναι σημαντικό να κατανοήσουμε τι είναι η χρόνια προστατίτιδα.
Ο Shoskes:
-Δεν χρησιμοποιεί την από 1995 κατηγοριοποίηση. Δε φαίνεται να τη θεωρεί ιδιαίτερα χρήσιμη. Δε φαίνεται να υποστηρίζει ότι η προστατίτιδα είναι συνήθως 'μη μικροβιακή' όταν αναφέρει ότι ο τραυματισμός του προστάτη προέρχεται συνήθως από μικρόβια. Επίσης δεν υποστηρίζει ότι έχουμε φλεγμονή όταν έχουμε αυξημένα λευκοκύτταρα. Πολλές μελέτες έχουν αμφισβητήσει την αξία του διαχωρισμού της κατηγοριοποίησης της προστατίτιδας σε 'μη μικροβιακή φλεγμονώδη' και 'μη μικροβιακή μη φλεγμονώδη' και τον αριθμό των λευκοκυττάρων ως δείκτη φλεγμονής.
-Δεν υποστηρίζει ότι χρόνια προστατίτιδα έχουμε μόνο όταν είναι αυξημένα τα πυοσφαίρια στις καλλιέργειες και όταν αυτά δεν υπάρχουν τότε 'δεν έχουμε προστατίτιδα'. Αυτό είναι μια μάλλον απλοϊκή και βολική για τους γιατρούς μας αντίληψη. Φυσικά τα πολλά πυοσφαίρια είναι ένδειξη λοίμωξης, όμως φλεγμονή μπορεί να υπάρχει, και χωρίς να βρεθούν πολλά πυοσφαίρια.
-Δεν ισχυρίζεται ότι χρόνια προστατίτιδα είναι ο αποικισμός του προστάτη από μικρόβια. 
Άλλο αποικισμός, άλλο λοίμωξη, άλλο φλεγμονή.
Ο Shoskes γνωρίζει πολύ καλά τη διαφορά, και ότι μικρόβια σε μικρές συγκεντρώσεις (αποικισμός) μπορούν να βρεθούν και στους προστάτες ασυμπτωματικών ανδρών επίσης, χωρίς να δημιουργούν φλεγμονή. Αυτό βέβαια δε συνεπάγεται ότι τα μικρόβια δεν ήταν υπεύθυνα για τη φλεγμονή στον προστάτη συμπτωματικών ανδρών με διαφορετική αντίδραση του ανοσοποιητικού τους.
-Δεν υποστηρίζει ότι χρόνια προστατίτιδα έχει όποιος έχει 'κόκκινα' ή αποτιτανώσεις στο διορθικό υπέρηχο. Η αιμάτωση ενός οργάνου μπορεί να παρέχει κάποιες ενδείξεις, αλλά διαφέρει από άνθρωπο σε άνθρωπο (ανάλογα και με τα αγγεία του καθενός), ενώ οι αποτιτανώσεις δεν είναι αποτέλεσμα μόνο μικροβιακής προσβολής και παρατηρούνται και σε ασυμπτωματικούς άνδρες, χωρίς ιδιαίτερα προβλήματα στον προστάτη τους. Βεβαίως ένας υπερβολικός αριθμός αποτιτανώσεων μπορεί να είναι και αυτός μια ένδειξη, και πρέπει να συνεκτιμάται ανάλογα.
-Δεν υποστηρίζει ότι χρόνια προστατίτιδα έχουν όσοι αντιμετωπίζουν ψυχολογικά προβλήματα ή έχουν συγκεκριμένο τύπο χαρακτήρα.
Ορίζει τη χρόνια προστατίτιδα ως χρόνια φλεγμονή του προστάτη (προκαλούμενη συνήθως από μικρόβια) με δείκτες φλεγμονής τις χημειοκίνες και κιτοκίνες δηλαδή την αντίδραση του ανοσοποιητικού.
Φυσικά αυτά δεν είναι προσωπικές απόψεις ενός επιστήμονα, αλλά η επίσημη άποψη της ιατρικής για τον ορισμό της φλεγμονής. Και φυσικά ο Shoskes ως υπεύθυνος επιστήμονας (γιατρός) ενημερώνει.
Για τις χημειοκίνες και κιτοκίνες ως δείκτες φλεγμονής έχω γράψει και παλιότερα κάποια πράγματα εδώ

1. Σημαντικό εύρημα της μελέτης είναι ότι δε βρέθηκε καμία σχέση ανάμεσα στον αριθμό των λευκοκυττάρων (λευκά αιμοσφαίρια, τα οποία βρίσκονται αυξημένα σε περιπτώσεις λοιμώξεων) και στα επίπεδα των κυτοκινών στο προστατικό υγρό των ανδρών με χρόνια προστατίτιδα. Με άλλα λόγια, υπήρχαν ασθενείς με αυξημένα επίπεδα κυτοκινών που δεν είχαν λευκοκύτταρα στο προστατικό υγρό, ενώ υπήρχαν και ασθενείς με αυξημένα λευκοκύτταρα που είχαν χαμηλό επίπεδο κυτοκινών.
2.   'Η μέτρηση των επιπέδων της κυτοκίνης στους συμπτωματικούς άνδρες μπορεί να είναι ένα μέσο αντικειμενικής ταξινόμησης της δριμύτητας της νόσου, και κατηγοριοποίησης υποομάδων ασθενών για συγκεκριμένες θεραπείες'.
3.   Σε μεταγενέστερη ανάλυση ο δρ. John συσχέτισε τα ιστολογικά ευρήματα με την παρουσία κυτοκινών στο σπέρμα των ανδρών με χρόνια προστατίτιδα που εξετάστηκαν. Ο γιατρός αναφέρει: 'Οι συγκεντρώσεις αυτών των επισκευών του ιστού και παραγόντων φλεγμονής συσχετίζονται με το ποσό και τη δραστηριότητα των Τ λεμφοκυττάρων'.

Είναι ολοφάνερο ότι ο Shoskes εισάγει τον παράγοντα ανοσοποιητικό (απελευθέρωση χημικών διαβιβαστών, χημειοκίνες και κιτοκίνες).
Το ανοσοποιητικό είναι αυτό που καθορίζει αν και κατά πόσο θα δημιουργηθεί μια φλεγμονώδης αντίδραση (προστατίτιδα) και όχι η παρουσία των μικροβίων από μόνη της.
Και βέβαια η αντίδραση του ανοσοποιητικού μπορεί να ποικίλει από άνθρωπο σε άνθρωπο.
Να σημειώσω ότι έχουν γίνει πολλές μελέτες σχετικά, και από άλλους επιστήμονες, που επιβεβαιώνουν την προσέγγιση του κορυφαίου ερευνητή. Για όσους θέλουν να ψάξουν περισσότερο πως οι χημικοί διαβιβαστές (χημειοκίνες και κιτοκίνες) σχετίζονται με τη χρόνια προστατίτιδα / χρόνιο πυελικό άλγος και αποτελούν δείκτη φλεγμονής, παραθέτω μερικές:
http://link.springer.com/article/10.1007/s00345-003-0335-2
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16905241
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11683970
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10840462
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15562785
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19963254
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15804113
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9801092

Το σημαντικό ρόλο της τοξικότητας των μικροβίων σε συνδυασμό με το ανοσοποιητικό αλλά και το γενετικό υπόβαθρο του κάθε ανθρώπου, εξηγεί και ένας άλλος κορυφαίος ερευνητής, ο  Anthony Schaeffer ο οποίος σε σχετική μελέτη αναφέρει:
'Microbial infections can thus serve as initiating agents for chronic pelvic pain through mechanisms that are dependent on both the virulence of the bacterial strain and the genetic background of the host.'
Δηλαδή:
'Οι μικροβιακές λοιμώξεις μπορεί να είναι παράγοντες έναρξης χρόνιου πυελικού άλγους μέσα από μηχανισμούς που εξαρτώνται τόσο από την τοξικότητα του βακτηριακού στελέχους, όσο και από το γενετικό υπόβαθρο του ξενιστή.'

[evans]

Συνεχίζοντας στην προσέγγιση του Shoskes και αφού ορίσαμε τη χρόνια προστατίτιδα, πάμε να δούμε τι είναι το χρόνιο πυελικό άλγος:

3. Injury Response - Neuromuscular: In response to the injury, inflammation and pain, there can be a constellation of voiding symptoms and pain related to the pelvic muscles, nerves and bladder neck. These may include reduced stream, double voiding, frequency, nocturia, and urgency. Pelvic muscle spasm in response to infection or inflammation can propagate all the symptoms (pain, voiding, sexual). Longstanding chronic pain can change the nervous system's responses to pain and can lead to hyperalgesia (non-painful stimulus felt as painful) and allodynia (pain without a painful stimulus). Chronic pain can also lead to depression, increased stress, helplessness and hopelessness which can interfere with all aspects of quality of life.

3. Απάντηση στον Τραυματισμό – Νευρομυϊκά: Σε απάντηση στον τραυματισμό (δηλαδή συνήθως στην αρχική μόλυνση από βακτήρια), στη φλεγμονή (δηλαδή στη  φλεγμονώδη ανοσολογική απάντηση του οργανισμού στα μικρόβια) και τον πόνο  μπορεί να υπάρξει μια πλειάδα ουρολογικών συμπτωμάτων και πόνου που σχετίζεται με τους πυελικούς μυς , τα νεύρα και το λαιμό της ουροδόχου κύστης. Αυτά μπορεί να περιλαμβάνουν μειωμένη ροή, διπλή ούρηση, συχνοουρία, νυκτοουρία, και επιτακτική ανάγκη για ούρηση. Ο σπασμός των πυελικών μυών σε απάντηση στη μόλυνση ή στη φλεγμονή, μπορεί να μεταδώσει όλα τα συμπτώματα (πόνου, ούρησης, σεξουαλικά). Ο μακροχρόνιος χρόνιος πόνος μπορεί να αλλάξει τις απαντήσεις του νευρικού συστήματος στον πόνο και μπορεί να οδηγήσει σε υπεραλγησία (μη επώδυνο ερέθισμα να γίνεται αισθητό ως επώδυνο) και αλλοδυνία (πόνος χωρίς οδυνηρό ερέθισμα). Ο χρόνιος πόνος μπορεί επίσης να οδηγήσει σε κατάθλιψη, αυξημένο  στρες, απελπισία και απόγνωση που μπορεί να επηρεάσει όλες τις πτυχές της ποιότητας ζωής.

Υπεραλγησία και αλλοδυνία λοιπόν, σε απάντηση στη μόλυνση ή στη φλεγμονή.
Φανταστείτε τώρα να λέγατε για υπεραλγησία και αλλοδυνία σε κάποιον από τους 'γιατρούς μας'. Εκεί είναι που θα σας έβγαζε τρελό για τα καλά.
Κι όμως, αυτά δεν είναι μόνο οι απόψεις ενός γιατρού. Είναι ο επιστημονικός ορισμός του χρόνιου πυελικού άλγους. Στις Κατευθυντήριες οδηγίες για τον χρόνιο πυελικό πόνο όπως παρέχονται από την Ευρωπαϊκή Ουρολογική Εταιρεία διαβάζουμε:
'Ο χρόνιος πόνος υφίσταται για τουλάχιστον 3 μήνες. Συσχετίζεται με αλλαγές στο Κεντρικό Νευρικό Σύστημα που μπορεί να συντηρούν την αντίληψη του πόνου ενώ το οξύ αίτιο έχει παρέλθει. Αυτές οι αλλαγές μπορεί επίσης να μεγεθύνουν την αντίληψη του πόνου έτσι ώστε ένα ανώδυνο ερέθισμα να γίνεται αντιληπτό ως επώδυνο (αλλοδυνία) ή ένα ελάχιστα επώδυνο ερέθισμα να προκαλεί μεγαλύτερο πόνο από τον αναμενόμενο (υπεραλγησία). Μύες όπως οι πυελικοί μπορεί να γίνουν υπεραλγητικοί με πολλά σημεία πυροδότησης...'
Γράφει η Ευρωπαϊκή Ουρολογική Εταιρεία:
'Μύες όπως οι πυελικοί μπορεί να γίνουν υπεραλγητικοί με πολλά σημεία πυροδότησης'
και ο Shoskes:
'Ο σπασμός των πυελικών μυών σε απάντηση στη μόλυνση ή στη φλεγμονή, μπορεί να μεταδώσει όλα τα συμπτώματα (πόνου, ούρησης, σεξουαλικά).'

Πως γίνεται αυτό;

Διαβάζω σε ένα πολύ ενδιαφέρων άρθρο δύο Ελλήνων επιστημόνων (κατεβάστε το πατώντας στο 'download PDF') για το σύνδρομο χρόνιου πυελικού άλγους:
2. Αναφερόμενος (αντίδρομος) πόνος: Υπάρχουν δύο τύποι νεύρων: Σπλαχνικά νεύρα μεταφέρουν ώσεις από ενδοκοιλιακές δομές προς το νωτιαίο μυελό, ενώ σωματικά νεύρα νευρώνουν επιφανειακούς ιστούς, μυς και δέρμα. Και οι δύο τύποι νεύρων μπορούν να συνάπτονται με το ίδιο νευρικό κύτταρο στο νωτιαίο μυελό, και κατ' αυτόν τον τρόπο να αλληλοεπηρεάζονται. Όταν τα σπλαχνικά νεύρα ερεθίζονται σε χρόνια βάση με πόνο, η ώση θα μεταφερθεί στο σωματικό νεύρο, προκαλώντας πόνο στο κοιλιακό τοίχωμα, τους μυς της πυέλου και τους επιφανειακούς ιστούς. Ειδικές περιοχές ευαισθησίας αναπτύσσουν σημεία εκκίνησης (trigger points). Τα σημεία αυτά μπορούν να εξελιχθούν στη βασική πηγή πόνου για τον ασθενή και σε ορισμένες περιπτώσεις θεραπευτική αντιμετώπιση των εκκινητικών αυτών σημείων θα ελαττώσει τον πόνο.
Πολύ σημαντικό όμως είναι και αυτό που γράφει πριν:
1. Εφόσον η αρχική αιτία της ιστικής βλάβης παραμένει, ο πόνος εξακολουθεί να υφίσταται.

Συνοψίζοντας, αλλά και 'προσγειώνοντας' κάπως το πράγμα στη δική μας πρακτική και καθημερινότητα:
1. Είναι βασικό κάποιος που υποφέρει από χρόνια προστατίτιδα/χρόνιο πυελικό άλγος να έχει ξεκαθαρίσει κάποιους όρους. Όπως για παράδειγμα τι είναι χρόνια προστατίτιδα, τι είναι χρόνιο πυελικό άλγος.
Για την ενημέρωση μας καλό είναι να προτιμούμε:
α) τους αρμόδιους φορείς όπως η Ευρωπαϊκή Ουρολογική Εταιρεία και η Ελληνική Ουρολογική Εταιρεία
β) κατάλληλους επιστήμονες (γιατρούς), της κατάλληλης ειδικότητας (ουρολόγους), με αποδεδειγμένη και αναγνωρισμένη κλινική εμπειρία, ερευνητικό έργο και προσφορά στην αντιμετώπιση της πάθησης, όπως ο Daniel Shoskes, αλλά και άλλοι επιστήμονες. Μη νομίζετε ότι είναι και πολλοί.
γ) πιστοποιημένα ιατρικά sites.

Δεν εμπιστευόμαστε:
α) Ψυχολόγους (δεν είναι γιατροί)
β) Ιδιοκτήτη αμερικάνικου κερδοσκοπικού site (δεν είναι καν επιστήμονας)
γ) Προστατομαλάκτες (επικίνδυνοι)
δ) Γνωστούς 'άγνωστους' ιντερνετοκάγκουρες, φανατισμένους ή και βλαμμένους, χωρίς καμία επιστημονική ιδιότητα, που παριστάνουν τους ειδικούς παπαγαλίζοντας 'επιχειρήματα' όλων των παραπάνω (που δεν εμπιστευόμαστε).

2. Η επιστημονική εξήγηση ενός από τους κορυφαίους γιατρούς στην πάθηση μας όπως διατυπώνεται σήμερα το 2015 στο site του, φαίνεται απόλυτα ξεκάθαρη, στο πως προκαλείται Χρόνιο Πυελικό Άλγος από Χρόνια Προστατίτιδα: α. Τραυματισμός προστάτη (συνήθως από βακτήρια), β. φλεγμονή - πόνος (χρόνια προστατίτιδα), γ. Χρόνιο πυελικό άλγος (νευρομυϊκή απάντηση στη φλεγμονή και στον πόνο).
3. Με αυτή την προσέγγιση είναι προφανές ότι η πάθηση 'χρόνια προστατίτιδα' (που συνήθως προκαλείται από μικρόβια) μπορεί να είναι η αιτία του συνδρόμου 'χρόνιο πυελικό άλγος' (με τα γνωστά συμπτώματα της κατηγορίας ΙΙΙ 'μη μικροβιακή προστατίτιδα') με το μηχανισμό που περιγράφεται παραπάνω. Το επισημαίνω γιατί στο διαδίκτυο υπάρχει παραπληροφόρηση ότι και καλά το χρόνιο πυελικό άλγος μπορεί να σχετίζεται με οτιδήποτε άλλο εκτός από προστατίτιδα.
4. Η χρόνια προστατίτιδα (φλεγμονή) ορίζεται ως η αντίδραση του οργανισμού (ανοσοποιητικό) σε τραυματισμό του προστάτη (συνήθως από μικροοργανισμούς) και η οποία (αντίδραση) μπορεί να διαφέρει από άνθρωπο σε άνθρωπο. Η χρόνια φλεγμονή μετριέται με τους χημικούς διαβιβαστές (χημειοκίνες και κυτοκίνες), οι οποίοι ενώ εδώ και δεκαετίες χρησιμοποιούνται στην έρευνα πιστοποιώντας την ύπαρξη φλεγμονής, στα εργαστήρια ακόμα μετράμε τα πυοσφαίρια. Ο λόγος κατά τη γνώμη μου είναι ο εξής: Δεν τους ενδιαφέρει. Τόσο οι γιατροί, όσο και η επιστημονική κοινότητα, σε γενικές γραμμές, μας έχουνε γραμμένους, γιατί δεν βλέπουν σε μας οικονομικό όφελος. Δεν πεθαίνει κανείς από χρόνια προστατίτιδα / χρόνιο πυελικό άλγος. Ακόμα και οι ακριβές μοριακές εξετάσεις (PCR) που αρκετοί ομοιοπαθείς χρησιμοποιούν τελευταία για την ανίχνευση πιθανών παθογόνων μικροοργανισμών, έχουν μπει στην αγορά για διάγνωση κυρίως της γυναικείας  υπογονιμότητας, πάθησης με τεράστιο οικονομικό ενδιαφέρον. Εμείς δηλαδή τις χρησιμοποιούμε 'από σπόντα'. Ο Shoskes, δεν αναφέρει το διορθικό υπερηχογράφημα ως μέσο διάγνωσης της προστατίτιδας. Το επισημαίνω επίσης, γιατί στο διαδίκτυο κυκλοφορεί παραπληροφόρηση, ότι το διορθικό υπερηχογράφημα αποτελεί το κυριότερο μέσο  διάγνωσης χρόνιας προστατίτιδας.
5. Ασυμπτωματικοί άνδρες μπορεί να έχουν μικροοργανισμούς στον προστάτη τους σε μικρές ποσότητες (αποικισμός), χωρίς αντίδραση του ανοσοποιητικού τους (φλεγμονή). Το γεγονός αυτό καθόλου δεν αποκλείει τους μικροοργανισμούς από αίτιο χρόνιας προστατίτιδας, ακόμα και 'μη μικροβιακής' σύμφωνα με την κατηγοριοποίηση, σε συμπτωματικούς άνδρες με διαφορετική αντίδραση του ανοσοποιητικού και του νευρομυϊκού τους συστήματος.
6. Ο μικροβιακός παράγοντας είναι σημαντικός και παίζει ρόλο τόσο στην έναρξη της πάθησης όσο και στη συνέχεια, εφόσον δεν αντιμετωπιστεί σωστά.
7. Τόσο η διάγνωση όσο και η θεραπεία της χρόνιας προστατίτιδας δεν είναι απλή υπόθεση και πρέπει να συνεκτιμώνται πολλοί παράγοντες. Από πολλά ιστορικά φαίνεται ότι η χρόνια προστατίτιδα δεν αντιμετωπίζεται σωστά σε πολλές περιπτώσεις. Πρόχειρες, ελλιπείς ή και ακατάλληλες εξετάσεις, λάθος διαγνώσεις, άγνοια αντιμετώπισης, απαξίωση του προβλήματος κλπ. Να ήταν μόνο η δική μου περίπτωση; Η ανάγνωση ιστορικών στο φόρουμ με επιβεβαιώνει αλλά και οι ίδιοι οι γιατροί: Διαβάζω το τελικό συμπεράσμα μιας πολύ ενδιαφέρουσας  Ελληνικής ουρολογικής μελέτης :
'Τα επιδημιολογικά στοιχεία συνδυαζόμενα με τα μικροβιολογικά ευρήματα φωτίζουν ορισμένες πτυχές της νόσου και εξηγούν σε ένα βαθμό γιατί πολλά περιστατικά εξακολουθούν να υποδιαγιγνώσκονται και να υποθεραπεύονται.'
8. Είναι ολοφάνερο ότι η πάθηση 'χρόνια προστατίτιδα/χρόνιο πυελικό άλγος' είναι δυναμική, εξελίσσεται δηλαδή σε σχέση με το χρόνο, αφού μπορεί να ξεκινήσει μικροβιακά και να καταλήξει νευρομυικά. Ακριβώς αυτή την πορεία αναλύει ο Shoskes στην προσέγγισή του: Our approach is to determine the relative contribution of each of these factors and tailor the therapy accordingly.  Δηλαδή: 'Η προσέγγισή μας είναι να προσδιοριστεί η σχετική συνεισφορά καθενός από αυτούς τους παράγοντες και να προσαρμόσουμε τη θεραπεία αναλόγως.'
9. Ο μικροβιακός παράγοντας από μόνος του δεν αρκεί για να έχουμε την εξέλιξη μιας τέτοιας πάθησης. Είναι προφανές ότι θα πρέπει να συντρέχουν άλλοι δύο πολύ σημαντικοί παράγοντες: Ο πρώτος είναι ο ανοσολογικός, δηλαδή η αντίδραση του ανοσοποιητικού και ο δεύτερος ο νευρομυϊκός, δηλαδή τόσο η ευαισθησία του νευρικού συστήματος όσο και η προδιάθεση των μυών να δημιουργούν εναυσματικά σημεία πόνου.
10. Αν οι γιατροί μας στη χρόνια προστατίτιδα έχουν υποδιάγνωση και υποθεραπεία, στο χρόνιο πυελικό άλγος έχουν μαύρα μεσάνυχτα. Το απόλυτο σκότος, η πλήρης άγνοια.
11. Το χρόνιο πυελικό άλγος δεν είναι κατηγορία προστατίτιδας. Χρόνιο πυελικό άλγος αντιμετωπίζουν και γυναίκες, ως αποτέλεσμα άλλων παθήσεων. Το Χρόνιο Πυελικό Άλγος είναι ένα σύνδρομο (σύνολο κλινικών συμπτωμάτων και σημείων που σχετίζονται με την ίδια κλινική εικόνα) και μπορεί να είναι αποτέλεσμα συνδρομής διαφόρων γνωστών ιατρικών παθήσεων, μεταξύ των οποίων σαφώς και η χρόνια προστατίτιδα (με το μηχανισμό που αναφέρεται παραπάνω), αλλά και άλλων όπως η σπαστική κολίτιδα, η διάμεση κυστίτιδα, η σκολεικοειδίτιδα, ίσως και λιγότερο γνωστών όπως η ινομυαλγία, η νόσος του Crohn, ή άλλων μυοσκελετικών ή νευρολογικών προβλημάτων. Φυσικά εξαρτάται και από την νευρολογική, μυϊκή ή ανοσολογική προδιάθεση του κάθε ανθρώπου.
12. Οι κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Ουρολογικής Εταιρείας για το πυελικό άλγος απευθύνονται σε ουρολόγους. Δεν απευθύνονται σε φυσιοθεραπευτές, βελονιστές, αναισθησιολόγους, ψυχολόγους, ψυχιάτρους κλπ. Αλλιώς θα τις εξέδιδε η 'ευρωπαϊκή ψυχιατρική εταιρεία' ή η 'ευρωπαϊκή εταιρεία φυσιοθεραπευτών' ή η 'ευρωπαϊκή εταιρεία βελονιστών', διατροφολόγων κλπ. Φυσικά δεν έχω την απαίτηση από τους ουρολόγους να μετατρέψουν τα ιατρεία τους σε κέντρα βελονισμού, ψυχοθεραπείας ή φυσικοθεραπείας. Θα ήθελα όμως τουλάχιστον να γνωρίζουν τις κατευθυντήριες οδηγίες, να εφαρμόζουν τους αναγραφόμενους σε αυτές αλγόριθμους, να αξιολογούν τα συμπτώματα, να ορίζουν τις κατάλληλες εξετάσεις, να διαγιγνώσκουν τη σωστή πάθηση και ανάλογα να κατευθύνουν, ή έστω να προτείνουν.

Έχει κανείς την εντύπωση ότι συμβαίνει έστω και στο ελάχιστο κάτι τέτοιο;

13. Όποιος έχει συμπτώματα χρόνιου πυελικού άλγους θα πρέπει να διερευνήσει τα αίτια όχι μόνο σε ουρολόγους αλλά και σε γιατρούς άλλων ειδικοτήτων. Αυτό δεν απαλλάσσει τους ουρολόγους από τη στοιχειώδη υποχρέωση της σωστής ενημέρωσης, της σωστής διάγνωσης και θεραπείας (αν απαιτείται), αλλά και της υπόδειξης κατάλληλου προμηθευτή υγείας για τη συνέχεια.
14. Για κάποιον που υποφέρει από Χρόνιο Πυελικό Άλγος, ο εντοπισμός εναυσματικών σημείων πόνου (trigger points) στους μύες της πυέλου αλλά και της ευρύτερης περιοχής, είναι εξέταση το ίδιο απαραίτητη και το ίδιο σημαντική με τις γνωστές ουρολογικές εξετάσεις.